Namn*
E-post*
Telefonnummer*
Personnummer*
Vikt (kg)*
Längd (cm)*
*Obligatoriska fält ________________________________________
Välj ja eller nej på nedanstående frågor. Om du svarar JA på någon av frågorna så kontaktar vi dig via telefon.
1. Har du eller har du haft, något av följande i kroppen: • Pacemaker • Medicinpump (för t.ex. insulin, cytostatika) • Neurostimulator (t.ex. i hjärna eller ryggen) • Hörselimplantat (t.ex. cochleaimplantat) • Annat elektriskt eller batteristyrt implantat
JaNej Om JA, vad?
2. Har du något inopererat föremål som kan vara av metall? • Kärlclips (t.ex. i hjärnan eller hjärtat) • Föremål såsom trachealtub, hudexpanderare, hjärtklaff, shunt m.m.
3. Har du något annat främmande metallföremål i kroppen? • Metallsplitter eller svetsloppa i ögat som inte är borttaget • Granatsplitter, kulor eller hagel • Annat metallföremål tex piercing
4. Är du gravid? JaNej
Eventuellt övrig kommentar
